Seguro de Automóvel
Nome

 
Endereço

 

Telefone
 
 
Celular
 
 
E-mail
 
 
  Pessoa física
Pessoa jurídica
 

Veículo
(marca e modelo)

 

ano de fabricação

 
ano do modelo

 
tipo do combustível
 
uso do veículo
 
0 Km?
Sim Não
 
Estado
 
 
Município de circulação do veículo
 
 
Qual é estado civil do
segurado e do principal condutor ?
 
 
Data de nascimento do
principal condutor: (dd/mm/aaaa)
 
 
Motorista do sexo
Masculino
Feminino
 
Está sendo considerado como principal condutor:
A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo.
Não informado.
 

O segurado possui na residência pessoal
que dirige o  veículo? (escolha uma das opções)
 

O segurado ou o principal condutor tiveram
veículo roubado ou furtado nos últimos 2 anos?
Sim Não
 

 Contando com este, quantos veículos possui
na mesma residência ?

com seguros

 

  sem seguros

 
Este cálculo refere-se a seguro novo ou renovação ?
 



Em caso de renovação, informar a Cia de seguros e bônus.

 

Acionou o seguro nesta última vigência ?
 Se sim, quantas vezes ?  
 
 
  Qual é a atividade do segurado e do principal condutor?

 

O veículo segurado é usado para :

 a)Condução Diária
  b)Condução ida/volta do trabalho
  c)Exercício do trabalho
 

Qual é o CEP de pernoite do veículo de circulação?  
 
   

Possui garagem ou estacionamento fechado?
 Na residência No trabalho Na faculdade, escola etc


 O veículo possui algum dispositivo anti-furto ?
Sim Não

Outras informações que deseja acrescentar: